Você já ouviu falar em plano de saúde com coparticipação? Esse é um tipo de plano muito comum no Brasil, mas que gera muitas dúvidas, principalmente sobre o que a operadora pode ou não cobrar do beneficiário.
A boa notícia é que a lei e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) protegem você, estabelecendo limites claros. Neste artigo, vamos desvendar essas regras de forma simples e direta, para que você, sua família e até mesmo uma criança de 10 anos possam entender exatamente quais cobranças são proibidas e como se proteger de práticas abusivas.
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O que Não Pode Ser Cobrado no Plano de Saúde com Coparticipação?
Entender esses pontos é fundamental para economizar e garantir que você tenha acesso a todos os serviços de saúde que o seu contrato oferece, sem surpresas desagradáveis na hora de pagar.
O Que é um Plano com Coparticipação, Afinal?
Antes de falarmos sobre o que é proibido cobrar, precisamos entender o que é a coparticipação. Imagine que você tem uma “mesada” para o seu plano de saúde: essa é a mensalidade. A coparticipação é um valor extra que você paga apenas quando usa algum serviço, como uma consulta, um exame ou uma internação.
- Exemplo Simples: Se o seu plano tem coparticipação de 30% em consultas e o valor da consulta é R$ 100,00, você paga R$ 30,00 e o plano paga os R$ 70,00 restantes.
A grande vantagem desse modelo é que, geralmente, a mensalidade é mais baixa do que a de um plano sem coparticipação. A desvantagem é que você precisa ter um controle maior sobre os seus gastos quando utiliza os serviços.
5 Tipos de Cobranças PROIBIDAS no Plano de Saúde com Coparticipação
A ANS criou regras claras para proteger o consumidor. Se o seu plano tem coparticipação, ele NÃO PODE cobrar por tudo o que você usa. A seguir, listamos as 5 principais proibições, que são as mais importantes para você saber:
1. Proibição de Cobrança de Coparticipação em Consultas e Exames de Prevenção
Essa é a regra de ouro e a mais importante! A lei diz que o plano de saúde não pode cobrar coparticipação nos seguintes serviços, que são essenciais para a prevenção de doenças e para o diagnóstico precoce:
- Exames de Rastreamento: São aqueles exames que têm como objetivo descobrir doenças antes que elas manifestem sintomas (como a mamografia para câncer de mama, ou a colonoscopia para câncer de intestino), seguindo as diretrizes da ANS.
- Consultas de Acompanhamento: Consultas e procedimentos para o acompanhamento de doenças crônicas (como diabetes e hipertensão), que precisam de cuidado contínuo.
Por que isso é proibido? Porque se a pessoa tiver que pagar sempre, ela pode evitar fazer o exame de rotina ou o acompanhamento médico, e isso é ruim para a saúde dela e para o sistema de saúde como um todo. A prevenção é sempre mais barata e eficaz.
2. Proibição de Cobrança do Valor Integral (100%) do Procedimento
A operadora não pode definir uma porcentagem de coparticipação que seja igual a 100% ou um valor que torne o uso do plano impossível. As regras da ANS estabelecem limites máximos:
- Limite Máximo de Porcentagem: A coparticipação máxima que um plano pode cobrar é de 40% do valor do procedimento. Ou seja, o plano sempre tem que arcar com a maior parte, no mínimo 60%.
- Limite de Valor Anual: O plano deve estabelecer um teto de coparticipação por ano (Limite Financeiro Anual) ou por evento (Limite Financeiro por Evento) para evitar que você gaste todo o seu dinheiro com o plano, garantindo que ele seja, de fato, um auxílio. O valor máximo que você pode ser cobrado em um ano é o valor de 12 mensalidades do seu plano, ou R$ 1.000,00, o que for maior.
Se a sua fatura mostrar que você pagou 100% de um exame, isso está errado! O plano precisa ter uma participação financeira significativa.
3. Proibição de Cobrança de Itens que Já Estão na Mensalidade ou no Pacote
A coparticipação só pode ser cobrada pelo serviço extra que você usou. Ela não pode incluir:
- Taxas Administrativas: Valores de escritório, papel, ou qualquer coisa que seja custo interno do plano.
- Materiais Hospitalares Comuns em Internação: Durante uma internação, materiais como luvas, gases, soro, etc., que são básicos, já devem estar inclusos no valor da diária ou do pacote de internação do plano, sem cobrança de coparticipação em cada item separadamente.
- Equipamentos de Uso Indispensável: Em cirurgias, se for preciso usar um marca-passo ou uma prótese que está no rol da ANS, a coparticipação deve incidir sobre o procedimento no geral, e não sobre cada item do kit cirúrgico ou equipamento.
4. Proibição de Cobrança de Coparticipação em Internações por Doenças Graves
Para incentivar o tratamento e evitar que o paciente desista por medo dos custos, a ANS proíbe a cobrança de coparticipação em internações ou tratamentos relacionados a:
- Doenças Crônicas de Alto Custo e Doenças Raras: O tratamento contínuo dessas doenças deve ser coberto pelo plano, com a mensalidade, e não gerar coparticipação toda vez que o paciente usar os serviços de internação.
- Tratamentos Oncológicos (Câncer): Consultas, quimioterapias, radioterapias e internações necessárias para o tratamento do câncer não podem ter coparticipação, segundo as regras de limite financeiro e proteção do paciente.
5. Proibição de Cobrança de Mais de uma Coparticipação no Mesmo Atendimento
Essa regra evita a chamada “dupla cobrança” ou a cobrança em cascata. O plano não pode cobrar, por exemplo:
- Uma coparticipação pela consulta e outra pela coleta de sangue que foi feita na mesma hora.
- Uma coparticipação pela internação e outra pela diária do hospital no mesmo período.
A cobrança deve ser por evento (a internação, a consulta ou o exame), e não por cada item pequeno usado dentro desse evento.
Como Saber Se a Cobrança é Justa? (Para Crianças e Adultos!)
Para entender se o plano está cobrando certo, imagine que a coparticipação é como uma pequena taxa de uso.
| Situação | O Plano PODE Cobrar Coparticipação? | Motivo Simples |
| Consulta Simples (com o médico) | Sim (dentro do limite de 40%) | Você está usando o serviço. |
| Exame de Rotina (Mamografia, Colonoscopia, etc.) | NÃO! | São para prevenir, a lei protege. |
| Internação (por cirurgia ou doença) | Sim (dentro do limite de 40%) | É um uso de alto custo. |
| Quimioterapia (tratamento de câncer) | NÃO! | É um tratamento de alto custo protegido pelo limite anual/evento. |
| Valor de 100% (de qualquer exame) | NÃO! | O plano precisa pagar a maior parte (mínimo 60%). |
O Que Fazer se o Plano Cobrar Algo Proibido?
Se você perceber uma cobrança que parece errada ou que viola alguma das proibições que listamos, você deve agir:
- Guarde a Fatura: Não jogue fora o boleto ou a fatura detalhada. Ela é a sua prova.
- Fale com o Plano: Ligue para a operadora e peça a explicação da cobrança, citando a regra da ANS que você acha que foi violada (por exemplo, “Essa mamografia é um exame de rastreamento, a ANS proíbe a coparticipação.”).
- Abra uma Reclamação na ANS: Se o plano não resolver, o próximo passo é a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Você pode registrar a reclamação pelo site ou telefone. A ANS é o “juiz” que fiscaliza o plano e pode obrigá-lo a devolver o seu dinheiro e até mesmo aplicar multas.
- Procure Ajuda Jurídica: Em casos mais complexos ou de recusa persistente, buscar um advogado especializado em saúde suplementar pode ser a solução final para reaver os valores cobrados indevidamente.
Conclusão
O plano de saúde com coparticipação é uma ferramenta útil para quem busca economizar na mensalidade, mas é fundamental que você conheça os seus direitos para não ser pego de surpresa.
Lembre-se sempre: exames e consultas preventivas, tratamentos de alto custo e a cobrança de 100% de qualquer procedimento estão proibidos pela legislação. Saber dessas regras não apenas protege o seu bolso, mas garante que você tenha acesso à saúde de qualidade que seu contrato promete. A saúde não pode ser um luxo inacessível!
